Nyelv

Betegek

A hemofília bemutatása

A hemofília kezelési lehetőségei

A kezelés eltérő a hemofília súlyosságától függően. A hemofília enyhe, közepes és súlyos kategóriákba sorolható attól függően, hogy milyen mennyiségben mutathatók ki alvadási faktorok a beteg vérében. A legtöbb betegnek súlyos „A” típusú hemofíliája van (a VIII-as faktor maradék aktivitása kevesebb, mint 1%).
Az enyhe, „A” típusú hemofíliában (a VIII-as faktor maradék-aktivitása több, mint 10%) szenvedő betegek a desmopressin (rövidítve: DDAVP) az egyik lehetséges kezelési mód. Ez az anyag a VIII-as faktor felszabadulását váltja ki a belső raktárakból, rövid időre megemelve annak aktivitását a vérben. Manapság az összes hemofíliás betegnek a hiányzó (VIII-as vagy IX-es) alvadási faktort adják be vénásan közvetlenül a véráramba. Ez majdnem mindig a beteg otthonában történik, és csupán néhány percet vesz igénybe. A beadást a szülők vagy a betegek egy hemofília központban tanulják meg tapasztalt gondozók felügyelete alatt.
 

Tartós kezelés (megelőzés) és szükség szerinti kezelés

A kezelés típusát illetően, a megelőző jellegű, tartós kezelést (az alvadási faktor rendszeres alkalmazása, legfeljebb hetente háromszor = megelőzés) meg kell különböztetni a szükség szerinti kezeléstől (azonnali alkalmazás hirtelen vérzés esetén). A megelőzést gyakran alkalmazzák súlyos hemofíliában (az alvadási faktor maradék-aktivitása kevesebb mint 1%-os) szenvedő csecsemőknél, gyermekeknél és serdülőknél. A kezelés egyben nagyon fontos védelmet nyújt az ismételt ízületi bevérzésekkel szemben, megakadályozva ezáltal a tartós ízületi károsodást. Ez a fajta kezelés jelenleg a szokásosan alkalmazott terápia a legtöbb gyermeknél, egészen a növekedés befejeztéig. Felnőttkorban gyakran a szükség szerinti kezelést alkalmazzák, de ilyen esetekben is gyakran előfordulnak olyan helyzetek, amikor orvosi szempontból hasznos lehet tartósan vagy átmenetileg folytatni a megelőző kezelést. Az alvadási faktor dózisát egyénileg, a vérzés helyének és súlyosságának függvényében kell meghatározni. Bármi kétség merülne fel, mindig tanácsot kell kérni a hemofília központban.
 

Természetes és művileg előállított alvadási faktorok

Mielőtt a modern (VIII-as és IX-es) alvadási faktorokkal végzett szubsztitúciós kezelés napjaink standardjává válhatott volna, kiterjedt kutatásokra és fejlesztési munkára volt szükség. A ’60-as évek végén jutottak el az első faktorkoncentrátumok a gyógyszertárakba és rendelőkbe. A napjainkban alkalmazott készítmények többségéhez hasonlóan az emberi vérplazmából nyerték őket. Ezzel a történelemben először lehetővé vált a hatékony vérzéscsillapítás. A ’90-es évek végétől az alvadási faktorokat géntechnológiával is előállítják. Ezek az úgynevezett „rekombináns” készítmények.
Az emberi vérplazmából származó modern faktorkoncentrátumok előállításakor különös figyelmet fordítanak a nagyfokú tisztaságra és biztonságra. Mindkettőt a gyártás alatt és után végzett számos ellenőrzési lépés révén biztosítják. A teljes gyártási folyamat szigorú szabályozási irányelvek szerint zajlik. Ennek köszönhetően több mint 20 éve nem fordult elő, hogy veszélyes kórokozókat adtak volna át faktorkoncentrátumokkal.

Az alvadási faktorokkal végzett kezelés még mindig a legjobb elérhető kezelés hemofíliában. A kutatások eredményeként azonban további előrelépések történnek, így jobban megragadhatók a (például a gátló hatású anyagok kialakulásával kapcsolatos, lásd lentebb) különféle terápiás problémák.
 

Természetes VIII-as faktor

A géntechnológiával gyártott alvadási faktorok állati sejtkultúrákban művileg előállított fehérjék, az emberi vérplazmából előállított készítmények pedig koncentrált formában tartalmazzák az eredeti természetes faktort. A természetes VIII-as faktort gyakran vad típusúnak nevezik. A természetes módon nyert alvadási faktort több lépésben ismételten tisztítják, koncentrálják és szűrik, és végül liofilizálják (fagyasztva szárítják). Minél modernebb és kímélőbb a vérplazmából történő előállítási munkafolyamat, annál inkább megőrzi a faktorkoncentrátum jellemző természetes összetételét. Különösen fontos ebben az esetben az alvadás szempontjából elengedhetetlen másik fehérjeanyag, az úgynevezett von Willebrand-faktor (röv: vWF) jelenléte. A vWF a véráramban kering, és ellenőrzi az ereket sérülés szempontjából. Ezenkívül szállítja és stabilizálja a VIII-as faktort.

Az utóbbi években a kutatók kimutatták, hogy a VIII-as faktor és a vWF speciális mennyiségű keverékéből (amely azonos arányú mint az egészséges emberek vérében) álló faktorkészítmények előnyös tulajdonságokkal rendelkeznek a hemofília kezelése szempontjából. Például a vWF természetes módon stabilizálja az alvadási faktort, ezért az albuminhoz vagy a cukorhoz hasonló segédanyagokkal együtt adagolható. Ugyanakkor megvédi attól, hogy idő előtt lebomoljon a véráramban, így hosszabb ideig tart a hatása. A szervezet védekező rendszerét összességében pozitívan befolyásolja: többek között megakadályozza a hemofíliás betegek szempontjából rettegett következmény kialakulását: az úgynevezett gátlóanyagok inhibitorok képződését.
 

Inhibitoros hemofília – komoly probléma a kezelésben

Mint minden külsőleg bevitt fehérje esetében, az alvadási faktorokkal végzett kezelés is védelmi anyagok, úgynevezett ellenanyagok képződéséhez vezethet. Az emberi szervezet igyekszik megszabadulni az „idegennek” érzékelt anyagoktól, avagy semlegesíti őket. A hemofíliás betegeknél ezeket az ellenanyagokat nevezzük „gátlóanyagoknak” (inhibitoroknak). Miattuk válik a beadott faktor hatástalanná. Rendszerint ez a kezelés első három hónapjában következik be, és a kezelés során az „A” típusú hemofíliában szenvedő betegek akár 30%-át is érintheti (ez az arány „B” típusú hemofília esetén 3%). A gátlóanyagok így bármikor képződhetnek, és rendszerint úgy érzékelik a jelenlétüket, hogy a szokásos faktoradag már nem elegendő a vérzés elállításához. Az úgynevezett Bethesda-teszttel meghatározható a gátlóanyagok jelenléte és mennyisége. Minél több gátlóanyag van a vérben, annál több alvadási faktort gátol és tesz hatástalanná. Itt jut szerephez a természetes eredetű von Willebrand-faktor. A kutatók kimutatták, hogy a vWF megvédi a VIII-as faktort az immunsejtek támadásával szemben. Ezenkívül elszállítja a VIII-as faktort egy fontos területre, a lépbe, amely szabályozza a terápiásan adagolt alvadási faktorral szembeni toleranciát. Így a szervezet kevésbé idegennek érzékeli a faktort, ezért nem vagy csak kevés gátlóanyag képződik.

A tudományos vizsgálatokban kimutatható, hogy a Willebrand-faktort jelentős mennyiségben tartalmazó plazmafaktor-készítmények csak ritkán váltják ki a gátlóanyagok képződését.

Ha a szokásos faktorkezelés többé már nem képes elállítani a vérzést az inhibitoros hemofíliában, léteznek más alvadást kiváltó anyagok, amelyeket rövid ideig alkalmazni kell. Ez azonban nem jelent tartós megoldást.

Manapság, amikor az „A” típusú hemofíliában magas a gátlóanyagszint a vérben, egy speciális kezelési módszert alkalmaznak, hogy tartósan elhárítsák ezt a komoly akadályt a további sikeres kezelés útjából. Ezt a módszert az alábbiakban ismertetjük.
 

Immuntolerancia indukció – az immunrendszer „átverése” nagy mennyiségű faktor alkalmazásával

Ezt a kezelési módszert immuntolerancia indukciónak nevezzük, röviden, ITI-nek. A kezelés célja, hogy hozzászoktassa a szervezet védekező rendszerét az alvadási faktoros kezeléshez olyan mértékben, hogy az többé már nem termel gátlóanyagokat. Végül, újra lehet folytatni a kezelést közel normális mennyiségű VIII-as faktorral. Addig azonban akár két év is eltelhet, és sok türelemre és akaraterőre van szükség, mivel a szokásosnál akár kétszer nagyobb VIII-as faktor adagot kell naponta beadni. Sok betegnél ez a módszer sikeresnek bizonyul. Időközben a kutatók bizonyítékokat is találtak arra vonatkozóan, hogy a magas von Willebrand-faktor tartalmú VIII-as faktor készítmények különösen hatásosak. Ez olyan betegekre is érvényes volt, akiknél az ITI korábban sikertelennek bizonyult, és másodszorra is el kellett azt végezni.