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Si vous êtes un professionnel de la santé, inscrivez vos qualifications : Médecin Pharmacien Aide-soignant Autre, veuillez préciser s.v.p. :

Données du patient
Initiales	masculin féminin divers	Âge	Taille (cm)	Poids (kg)
Grossesse Non Oui Inconnu	Si oui, accouchement calculé pour le (JJMMMAAAA) :
Produit Biotest
Nom du médicament	Raison de l’administration (indication)	N° du lot
Date de la première administration	Dernière administration avant cet événement	Température de la perfusion °C
Durée du traitement (avec unité)	Volume total perfusé (ml)	Vitesse de perfusion (ml/60min)
Effets indésirables des médicaments (EI)
Brève description de l'EI, y compris informations pertinentes, symptômes, erreurs d'utilisation possibles / interactions, etc.
EI 1 :	Traitement administré / actions prises :
Date de début de l'EI (JJMMMAAAA) :	Durée de l'EI :	Issue de l'EI : Récupération sans dommage, le (JJMMMAAAA) : En rétablissement Pas encore rétabli Rétabli avec séquelles Mortel Inconnu
EI 2 :	Traitement administré / mesures prises :
Date de début de l'EI (JJMMMAAAA) :	Durée de l'EI :	Issue de l'EI : Récupération sans dommage, le (JJMMMAAAA) : En rétablissement Pas encore rétabli Rétabli avec séquelles Mortel Inconnu
Le patient a-t-il déjà présenté un EI similaire ? Non Oui Si oui, en relation avec des médicaments similaires ? Non Oui Si oui, préciser s.v.p. :

Gravité
Traitement arrêté Non Oui Réduction de la dose ou du débit de perfusion, préciser s.v.p. : Amélioration Non Oui Médicament à nouveau administré ? Non Oui Si oui, l'EI s'est-il à nouveau manifesté ? Non Oui	Considérez-vous l'EI comme grave (au moins un des critères ci-dessous est rempli) ? Non Oui Si oui, veuillez cocher les critères pertinents (plusieurs possibles) : Décès État critique Hospitalisation nécessaire / hospitalisation prolongée Incapacité grave ou infirmité durable Anomalie ou malformation congénitale Intérêt médical particulier, préciser s.v.p. : (Les événements/réactions qui ne sont pas eux-mêmes évalués comme "graves", mais qui nécessitent des mesures pour éviter l'un des critères énumérés ici, sont considérés comme médicalement importants. Ces événements doivent également être évalués comme "graves") :
En cas de décès : Date du décès (JJMMMAAAA) : Cause du décès : Autopsie: Non Prévu Date: Oui Date: Si oui, veuillez inclure le rapport d'autopsie.
Autres médicaments administrés en même temps
aucun inconnu
Médicament	Dose journalière	Mode d’application	Dates / durée du traitement	Indication (maladie)
Autres maladies pertinentes
Description	Date de début (JJMMMAAAA)	Date de fin (JJMMMAAAA)	Toujours existant?
Non Oui
Non Oui
Non Oui
Allergies	Non Oui	Si oui, veuillez préciser s.v.p. :
Déficit en IgA:	Non Oui	Si oui, veuillez préciser s.v.p. :

Avez-vous informé l'autorité nationale ?	Non Oui	Si oui, quelle autorité ?

SIGNATURE	DATE

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