Bitte senden Sie diesen ausgefüllten Meldebogen im Falle einer Anwendung in der Schwangerschaft

(mit oder ohne unerwünschtem Ereignis) innerhalb von 24 Stunden an

Biotest Schweiz AG, Drug Safety Officer (DSO/PvP), Schützenstrasse 17, CH-5102 Rupperswil,

Tel: +41 62 889 00 00, Fax: +41 62 889 00 01 oder uaw.ch@biotest.com

Datenschutzhinweise in Bezug auf personenbezogene Daten, die auf diesem Formular gesammelt werden,

finden Sie auf der Biotest (Schweiz) AG Webseite (https://www.biotest.com/ch/) unter ‘Datenschutz’.

Name meldende Person
Adresse
E-Mail
Telefonnummer
Falls Sie eine medizinische Fachperson sind, tragen Sie ihre Qualifikation ein: Hebamme Gynäkologe/in Kinderarzt/ärztin Mutter/Vater Andere, bitte spezifizieren:

Teil 1: Schwangerschaft
Biotest Produkt
Produktname	Grund der Gabe	Chargen Nummer
Datum der Erstgabe (TTMMMJJJJ):	Datum der letzten Gabe (TTMMMJJJJ):	Es wurde mit dem Produkt behandelt: die Mutter der Vater
Angaben zur Mutter
Initialen:	Alter:	Größe (cm)	Gewicht (kg)
Letzte Menstruation (TTMMMJJJJ)	Voraussichtlicher Geburtstermin (TTMMMJJJJ)
Besteht die Schwangerschaft noch? Nein (Falls nein, bitte Teil 2 ausfüllen.) ja

Teil 2: Schwangerschaftsausgang
Folgebericht: Am Ende der Schwangerschaft auszufüllen. Falls das Kind ein unerwünschtes Ereignis hat, füllen Sie bitte ebenfalls Teil 3 aus. Falls die Mutter ein unerwünschtes Ereignis, eine Fehlgeburt / Totgeburt, spontanen Abort, Komplikationen bei der Entbindung oder eine abnormale Plazenta hat, bitte den Biotest "Meldebogen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)" ausfüllen. Diesen finden sie auf der Biotest Webseite unter ‘Kontakt’ und ‘Melden von Verdachtsfällen auf Nebenwirkungen’.
Einling Mehrlinge (bitte füllen Sie für jedes Kind einen Meldebogen aus)
Angaben zur Geburt
Entbindungsdatum:	Art der Entbindung: Spontangeburt Kaiserschnitt
Entbindungskomplikationen Nein Ja (falls ja, bitte UAW Bogen ausfüllen)	Abnormale Plazenta Nein Ja (falls ja, bitte UAW Bogen ausfüllen)
geplanter Schwangerschaftsabbruch, bitte Gründe erläutern:
Frühgeburt, bitte Schwangerschaftswoche angeben:
Fehlgeburt, bitte Schwangerschaftswoche angeben (und Teil 3 ausfüllen):
Angaben zum Neugeborenen
männlich weiblich divers	Geburtsgewicht (kg)	Geburtsgröße (cm)	APGAR:
gesundes Baby	Missbildung / Anomalie (Teil 3 ausfüllen)	Anderes unerwünschtes Ereignis (Teil 3 ausfüllen)

Teil 3: Unerwünschte(s) Ereignis(se) des Kindes
Unerwünschtes Ereignis (UE)
Kurze Beschreibung der UAW, inklusive relevanter Informationen, Symptome, mögliche Fehlanwendung / Wechselwirkungen usw.
UAW 1:	Behandlung:
Startdatum Ereignis (TTMMMJJJJ):	Dauer des Ereignisses	Ausgang: wiederhergestellt, am (TTMMMJJJJ): verbessert nicht wieder hergestellt Folgeerscheinungen Tödlich Unbekannt
Kausaler Zusammenhang mit Produkt? Nein Ja
UAW 2:	Behandlung:
Startdatum Ereignis (TTMMMJJJJ):	Dauer des Ereignisses	Ausgang: wiederhergestellt, am (TTMMMJJJJ): verbessert nicht wieder hergestellt Folgeerscheinungen Tödlich Unbekannt
Kausaler Zusammenhang mit Produkt? Nein Ja
Relevante medizinische Vorgeschichte der Mutter
Allergien	Nein Ja	Wenn ja, bitte erläutern:
IgA Mangel	Nein Ja	Wenn ja, bitte erläutern:
Risikofaktoren: Nikotinkonsum Alkoholkonsum Drogenkonsum
Relevante Begleiterkrankung	Start Datum (TTMMMJJJJ)	End Datum (TTMMMJJJJ)	Weiterbestehend?
Nein Ja
Nein Ja
Andere während der Schwangerschaft eingenommene Medikamente
Keine Unbekannt
Medikament	Tagesdosis	Applikation	Daten/Zeitdauer der Behandlung	Grund der Behandlung (Erkrankung)
Frühere Schwangerschaften:
Nein Ja (bitte unten ausfüllen)
Datum der Entbindung (TTMMMJJJJ)	Schwangerschaftswoche bei der Geburt	Ausgang	Andere Komplikationen
gesundes Baby Fehlgeburt Abnormitäten des Fötus/Neugeborenen
gesundes Baby Fehlgeburt Abnormitäten des Fötus/Neugeborenen
Relevante medizinische Vorgeschichte des Vaters
Relevante Begleiterkrankung	Start Datum (TTMMMJJJJ)	End Datum (TTMMMJJJJ)	Weiterbestehend?
Nein Ja
Nein Ja
Andere zum Zeitpunkt der Zeugung eingenommene Medikamente
Keine Unbekannt
Medikament	Tagesdosis	Applikation	Daten/Zeitdauer der Behandlung	Grund der Behandlung (Erkrankung)

Wurde die nationale Behörde von Ihnen informiert?	Nein Ja	Wenn ja, welche?:

UNTERSCHRIFT	DATUM

DANKE DASS SIE SICH DIE ZEIT GENOMMEN HABEN, DIESES FORMULAR AUSZUFÜLLEN.