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Biotest Schweiz AG, Drug Safety Officer (DSO/PvP), Schützenstrasse 17, CH-5102 Rupperswil,

Tel: +41 62 889 00 00, Fax: +41 62 889 00 01 oder uaw.ch@biotest.com

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Name des Melders
Adresse
E-Mail
Telefonnummer
Falls Sie eine medizinische Fachperson sind, tragen Sie Ihre Qualifikation ein: Arzt Apotheker Pflegekraft Andere, bitte spezifizieren:

Patienten Daten
Initialen	Männlich Weiblich Divers	Alter	Größe (cm)	Gewicht (kg)
Schwangerschaft Nein Ja Unbekannt	Falls ja, berechnete Entbindung an (TTMMMJJJJ):
Biotest Produkt
Produktname	Grund der Gabe	Chargen Nummer
Datum der Erstgabe:	Letzte Verabreichung vor diesem Ereignis:	Temperatur der Infusion (°C)
Dauer der Applikation (mit Einheit)	Infundiertes Gesamtvolumen (ml)	Infusionsrate (ml/60min)
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Kurze Beschreibung der UAW, inklusive relevanter Informationen, Symptome, mögliche Fehlanwendung / Wechselwirkungen usw.
UAW 1:	Behandlung:
Startdatum der UAW (TTMMMJJJJ):	Dauer der UAW	Ausgang der UAW: ohne Schaden erholt, am (TTMMMJJJJ): verbessert noch nicht erholt Folgeerscheinungen Tödlich Unbekannt
UAW 2:	Behandlung:
Startdatum der UAW (TTMMMJJJJ):	Dauer der UAW	Ausgang der UAW ohne Schaden erholt, am (TTMMMJJJJ): verbessert noch nicht erholt Folgeerscheinungen Tödlich Unbekannt
Ist eine ähnliche UAW beim Patienten schon einmal aufgetreten? Nein Ja Falls ja, in Verbindung mit ähnlichen Produkten? Nein Ja Falls ja, bitte erläutern:
Schweregrad
Produkt abgesetzt Nein Ja Dosis reduziert/Infusionsrate reduziert (Bitte erläutern): Verbesserung Nein Ja Produkt erneut gegeben? Nein Ja Falls ja, ist die UAW wieder aufgetreten? Nein Ja	Stufen Sie die UAW als schwerwiegend ein (mind. eine der gelisteten Kriterien ist erfüllt)? Nein Ja Falls ja, bitte relevante Kriterien ankreuzen (mehrere möglich): Tödlich Unmittelbar lebensbedrohlich Stationäre Aufnahme / Verlängerung des Aufenthalts Erhebliche oder bleibende Behinderung Angeborene Anomalie oder Missbildung Medizinisch bedeutsam, bitte erläutern (Als medizinisch bedeutsam sind Ereignisse / Reaktionen anzusehen, die selbst nicht als "schwerwiegend" bewertet werden, aber Maßnahmen erfordern, um eines der hier aufgeführten Kriterien zu verhindern. Solche Ereignisse sind ebenfalls als schwerwiegend" zu bewerten.):
Falls tödlich: Todesdatum (TTMMMJJJJ): Todesursache: Autopsie: Nein Geplant Datum: Ja Datum: Falls ja, bitte Autopsie Bericht mitschicken.
Andere in dieser Zeit eingenommene Medikamente?
Keine Unbekannt
Medikament	Tagesdosis	Applikation	Daten/Zeitdauer der Behandlung	Grund der Behandlung (Erkrankung)
Relevante Begleiterkrankungen
Beschreibung	Start Datum (TTMMMJJJJ)	End Datum (TTMMMJJJJ)	Weiterbestehend?
Nein Ja
Nein Ja
Nein Ja
Allergien	Nein Ja	Wenn ja, bitte erläutern:
IgA Mangel	Nein Ja	Wenn ja, bitte erläutern:

Wurde die nationale Behörde von Ihnen informiert?	Nein Ja	Wenn ja, welche?:

UNTERSCHRIFT	DATUM

DANKE DASS SIE SICH DIE ZEIT GENOMMEN HABEN, DIESES FORMULAR AUSZUFÜLLEN.